關於居家醫療與長者照護，你需要知道的 5 件事

奇美醫院把周全性老年評估帶進居家醫療

中央社報導，奇美醫院配合健保居家醫療照護整合計畫，將周全性老年評估用於部分居家醫療個案，從疾病、活動能力、認知情緒、營養、用藥、社會支持與居家環境等面向，整理長者的照護需求。這則消息帶出的實際問題是：當長者不方便外出就醫，醫療團隊如何同時看見病情和日常生活中的困難？

院方表示，跨專業團隊會以多面向評估整理個別需求，據此規劃居家照護。中央社報導的一名長者在居家訪視時出現心臟衰竭惡化徵象，院方安排住院治療，並在住院期間再次評估、規劃復能與藥物整合，出院後由原團隊持續訪視。

此案例呈現的是從居家發現病況變化、住院處理，到出院後回到居家追蹤的照護銜接。醫院說明，團隊評估也會檢視用藥和居家環境，提供降低重複用藥、藥物副作用與跌倒風險的建議。單一個案報導沒有對照組或長期成效資料，不能據此判定評估已能避免住院或預防衰弱；它說明的是醫療人員如何把評估結果納入照護計畫。

周全性老年評估會看哪些照護面向？

評估通常不只看診斷，也會盤點身體功能、認知與情緒、營養、藥物、支持系統和居家安全。各項資料放在一起，團隊才能辨識哪些問題彼此牽連，並討論後續處置與追蹤重點。

醫療疾病與身體功能包括慢性病變化、走路和移位能力，以及穿衣、洗澡、進食等日常活動。家屬觀察到的跌倒、活動量下降或反覆就醫，可協助團隊了解功能是否改變。認知與情緒則可能涉及記憶、定向、睡眠、情緒及照護配合情形；營養與衰弱狀態可從食量、吞嚥、體重趨勢和體力等線索進一步評估。

用藥盤點會比對處方藥、成藥、保健品及不同院所的用藥紀錄，留意重複用藥、交互作用、副作用和近期病情變化。慢性病患者、長期服藥者、衰弱或多重用藥長者，應由醫療團隊整體評估；孕婦與兒童的用藥也有各自的安全考量，不能套用長者的處理方式。家屬不應依文章自行停藥、換藥或調整治療。

社會支持與居家環境也會影響計畫能否落實，例如長者是否獨居、主要照顧者能否協助、家中是否有門檻或浴室防滑問題。評估可把需求轉成可討論的項目，例如是否需要復能、用藥諮詢、輔具或照顧支持；最後仍須由照護團隊與長者及家屬依實際狀況共同決定。

「周全性老年評估是一種跨專業、多面向的診斷流程，目的是了解長者的醫療、心理與功能狀況，形成協調整合的照護計畫。」Briggs 等人，Cochrane 系統性回顧，2022 年。

研究結果也提醒，評估不等於保證特定結果。Hayes 等人 2025 年納入 22 項試驗、7,219 名社區長者的綜述，報告居家評估在部分追蹤期與功能、健康相關生活品質、住院等結果有改善，但團隊組成與介入方式各異。Briggs 等人 2022 年回顧 21 項研究、7,893 人，指出非預期住院可能減少，但證據確定性偏低；死亡和入住護理機構則沒有明顯差異。兩篇研究的族群、介入和追蹤方式不同，不能直接當作奇美個案或台灣服務成效的證明。

居家醫療如何和長照服務銜接？

居家醫療處理醫療需求，長照服務主要支援持續性的生活照顧與功能需求；同一位長者可能同時需要兩種服務。能否使用各項服務，分別依健保計畫收案條件或長照評估結果確認。

健保署設有居家醫療照護整合計畫，實際服務內容與收案條件應依現行規定，由參與計畫的醫療機構評估確認。長者住院期間，家屬可詢問出院準備服務是否能協助轉介；未住院者則可聯絡附近的居家醫療團隊，說明長者的就醫困難、醫療需求及目前照顧情況，再確認是否適用。居家醫療與長照分屬不同服務，家屬也可一併詢問兩邊如何依需求銜接。

「鼓勵院所組成整合性照護團隊，強化醫療照護資源連結轉介，提供以病人為中心之整合照護。」衛生福利部中央健康保險署《全民健康保險居家醫療照護整合計畫》。

若長者在日常生活照顧、外出或家屬喘息方面需要協助，可撥長照專線 1966，或聯絡所在地照管中心詢問並評估服務資格，再依評估結果了解可使用的服務。家屬可先說明長者目前遇到的困難，以及主要照顧者能提供的協助；是否符合服務條件、可連結哪些項目，仍以照管單位評估及照顧計畫為準。醫療團隊發現生活照顧需求時，也可協助家屬詢問轉介方式。

家屬可以整理哪些變化，和照護團隊討論？

先記錄近期功能、飲食體重、認知情緒和用藥變化，再帶著具體例子詢問醫療或長照服務。這些日常觀察能幫助團隊確認評估重點，也讓家屬說明目前最難處理的照顧情境。

1. 記下走路、起身、洗澡、進食等活動能力的變化，以及近期跌倒或急診、住院情形。
2. 整理藥袋或用藥清單，包含不同院所處方、成藥與保健品；若有嗜睡、頭暈等疑似不適，也記錄發生時間並交由醫療人員判斷。
3. 記錄食量、體重趨勢、吞嚥狀況、睡眠、情緒或記憶改變，並說明家中誰能協助、哪些環境需要改善。
4. 詢問居家醫療團隊是否符合健保收案條件、附近由哪個團隊提供服務；若生活照顧或喘息有需要，可撥長照專線 1966、聯絡當地長期照顧管理中心，或住院期間詢問出院準備服務。

若同一種不適反覆出現，家屬可補記發生時間、當時正在做什麼、持續多久，以及是否接近服藥或進食時間；有跌倒時也可寫下地點、移動方式與是否有人陪同。這些紀錄不必自行判斷原因，重點是讓醫療人員知道變化發生的情境。就診時可一併帶上目前使用的藥袋或清單、近期出院資料，以及家屬最想先處理的一兩件照顧困難，讓討論更聚焦。

和團隊討論時，也可確認下一次聯繫或訪視的安排、哪些變化應提早回報，以及遇到急性狀況時該聯絡哪個單位。若長者同時使用不同院所的醫療服務，可將各處方和回診資訊放在同一份清單中，提醒團隊一併檢視；不同專業各自提供建議時，家屬也可詢問由誰協助統整，避免重要事項只留在口頭交代。照顧者若無法獨自完成某項照護，可以直接說明時間、人力或環境上的限制，請團隊一起討論可行的支援方式。

心臟衰竭等慢性病若出現症狀改變，應把觀察交給醫療團隊判斷；若有急性或迅速惡化的狀況，依醫療專業人員建議儘速就醫。居家訪視可提供持續照護和必要轉介，不能取代急診或住院處置。

• 周全性老年評估把疾病、功能、認知情緒、營養、用藥及生活環境放在一起檢視，協助團隊規劃個別照護。
• 居家醫療與長照處理的需求不同；家屬可先整理近期變化，再分別詢問醫療團隊和 1966 長照專線。

常見問題：居家醫療等同長照嗎？評估能保證避免住院嗎？

居家醫療與長照服務分工不同，評估可協助整理需求，但不能保證避免住院或預防衰弱。服務資格依各自規定評估，研究結果也受族群與照護模式影響。

常見問題

Q1：居家醫療等同長照嗎？

不等同。居家醫療由醫事團隊提供符合計畫範圍的醫療照護；長照服務主要支援日常生活照顧、功能訓練、輔具、交通或喘息等需求。兩者可依個人情況銜接，但資格和評估程序不同。

Q2：長者不方便出門，就符合居家醫療資格嗎？

不一定。居家醫療有其服務範圍與收案條件，長者是否適用需由參與計畫的醫療團隊依現行規定評估。家屬可向長者原就醫院所或附近的居家醫療團隊說明醫療需求與外出就醫困難，再詢問評估方式。

Q3：周全性老年評估能保證避免住院或預防衰弱嗎？

不能保證。研究綜述對部分結果有正向發現，但效果會受收案族群、服務模式與團隊組成影響，部分結果的證據確定性有限；奇美醫院的新聞案例也沒有對照組和長期追蹤資料。

Q4：長期服藥的長者可以先自行停掉重複或不舒服的藥嗎？

不宜自行停藥、換藥或改變劑量。家屬可整理全部藥物、保健品和疑似不適，交由醫療團隊檢視可能的重複用藥、交互作用或副作用。