長者功能篩檢異常怎麼辦？ICOPE後續照護6步驟

新北市政府2026年6月推出活動，65歲以上市民到29區衛生所完成ICOPE長者功能篩檢，可獲限量200元超商禮券。禮券有助把長者帶進評估現場，接下來更重要的問題是：發現異常後，誰負責複評、轉介與追蹤？

一、禮券讓更多長者完成ICOPE，然後呢？

新北市衛生局自2026年6月1日起，以限量禮券鼓勵長者到衛生所接受ICOPE檢測。這類誘因的直接功能是提升接觸率，讓原本未主動求醫的長者有機會檢視認知、行動、營養、視力、聽力與情緒等能力。

完成初篩只能確認是否出現功能下降警訊；異常結果仍需進入複評、介入及追蹤，才可能轉化成照護成效。

參與人次可以衡量活動觸及多少人，卻無法單獨回答健康是否改善。若評估單只標示「異常」，沒有承接窗口、下一步與追蹤日期，長者可能不知道該掛哪一科、去哪個社區資源，也可能在等待期間失聯。

醫療院所主導評估的優勢，是較容易把異常結果銜接既有門診或專業服務；地方活動與禮券則較能走入社區、擴大觸及。兩種做法功能不同，最後都要接受轉介完成率、等待時間及再評估結果的檢驗。

二、ICOPE測的是內在能力警訊，不等於疾病診斷

ICOPE是風險辨識與照護規劃的起點。某一面向異常表示需要進一步了解原因，不能直接當成失智症、憂鬱症或其他疾病診斷。

世界衛生組織（WHO）把內在能力分為認知、行動、活力（台灣實務常以營養呈現）、視力、聽力及心理能力。台灣「長者量六力」對應為認知、行動、營養、視力、聽力與情緒，目的是及早辨識功能可能下降的警訊。

六大面向各自回答什麼問題

認知評估關注意向與記憶；行動能力觀察起身、步行或跌倒風險；營養面向留意食慾與非預期體重下降；視力及聽力檢視感官功能；情緒面向則辨識心理活力是否需要進一步關注。

篩檢結果可能同時受到急性不適、環境、教育與語言、輔具使用，以及當天狀態影響。慢性病患者、長期服藥者也可能有多重因素交織，因此異常後需要由合適的專業人員判讀，不能只憑一張初評表推定原因。

WHO 2025年第二版ICOPE手冊將照護路徑分為基礎評估、深入評估、擬定個人化照護計畫，以及執行與監測四步驟；初篩在整條路徑中只是第一步。

三、從異常到介入，完整閉環有6個環節

理想流程包含結果告知、深入評估、共同擬定計畫、轉介、追蹤及再評估；每一步都要有負責單位與完成紀錄。

1. 告知結果：說明哪一面向出現警訊、代表什麼，以及哪些結論目前仍不能確定。
2. 安排深入評估：依異常面向與長者整體狀況，確認是否需要門診、營養、復健、心理、感官或社會支持評估。
3. 共同擬定照護計畫：把長者重視的生活目標、疾病、用藥、照顧條件與可用資源放進同一份計畫。
4. 完成轉介與介入：確認服務單位已接單，長者也實際到達並開始所需服務。
5. 追蹤執行情形：記錄未完成原因，例如等待過久、交通困難、拒絕服務或聯繫不到。
6. 定期再評估：檢查功能變化，必要時調整照護目標及介入內容。

台中市衛生局現行服務說明提供一個具體例子：任一項異常後，由院所衛教、連結社區據點或長照中心、轉介醫療院所，並在評估後1個月追蹤，3至6個月再通知評估。這些時點讓「後續追蹤」成為可核對的工作。

WHO指出，ICOPE照護路徑需依地方情境調整，用來辨識內在能力下降、了解健康與社會照護需求，並形成個人化照護計畫；服務間的協調是路徑的一部分。

四、誰承接個案？基層分工要落到名單與紀錄

承接者會隨異常面向與地方資源而不同，核心要求是指定可聯繫的個案窗口，並記錄轉介去向、完成狀態及下次追蹤時間。

節點	可扮演的角色	容易出現的斷點
社區據點	招募、初篩、健康促進活動、協助聯繫	缺少專業複評權限，不知道轉給誰
衛生所	初篩、衛教、資源盤點、追蹤與跨單位協調	人力同時承擔多項公衛業務
診所	結合慢性病與用藥狀況評估、持續回診追蹤	外部社區與長照資源資訊未即時更新
醫院	專科診斷、復健、營養及複雜個案評估	距離、候診與回到社區後的追蹤落差
長照與社福資源	居家、交通、照顧者及社會支持	醫療資訊與社福資格資料分散

真正的交接至少要回答四件事：誰聯繫長者、多久內聯繫、轉介單位是否回覆，以及未完成時由誰再追。只有轉介單，缺少接收確認與結果回傳，仍可能形成資訊斷點。

國健署說明，各地基層醫療服務單位針對六大能力異常項目建立系統性轉介流程，以持續追蹤與照護。這表示轉介後仍需有人承接後續追蹤。

五、普及率之外，還要看哪些成效指標？

除完成評估的人次外，還需同時觀察異常率、聯繫率、轉介完成率、等待時間、介入完成率、失聯率及再評估結果。

「發出多少張轉介單」只能反映流程啟動。轉介完成率要確認長者實際接受服務；介入完成率則要看是否完成約定療程、課程或支持方案。再評估結果可呈現功能維持、改善或持續下降，但解讀時仍要考慮原有疾病與追蹤時間。

禮券活動也需要分辨短期參與與持續照護。願意為獎勵到場者，可能與未參加者在健康意識、交通能力或家庭支持上不同；同一人重複受檢也可能推高人次。公開首次評估人數、重複評估比例及異常後續結果，才能降低選擇偏差造成的誤讀。

研究證據仍有界線。ICOPE是多面向照護模式，各地使用的工具、異常門檻、介入內容與追蹤期可能不同，成效不宜直接橫向比較。地方新聞與行政資料常著重服務量，轉介完成、等待、失聯及功能結果未必同步公開。

六、同一套篩檢，城鄉後續資源可能不同

差距可能發生在服務距離、專業人力、交通、數位能力、語言文化及可轉介資源；全國總人次無法顯示每個地區的承接能力。

都市服務點較密集，仍可能面臨專科候診、跨院資料交換及獨居長者失聯。偏鄉則可能要跨區就醫，社區交通與陪同人力直接影響轉介能否完成。部分長者也需要紙本、電話或面對面說明，不能把數位工具當成唯一追蹤管道。

評估城鄉差距時，宜分區公布從異常到複評的等待天數、實際到診率、可用服務類型與失聯原因。缺少分區資料時，不宜從單一縣市案例或全國總量推論所有地區的執行情形。

七、家屬收到異常結果，可以先確認4件事

先向原評估單位確認異常面向、承接窗口、下一步與追蹤日期；若功能明顯或快速惡化，應尋求合適的醫療專業評估。

1. 索取或拍下評估結果，確認異常的是哪一項，以及初篩結果有哪些限制。
2. 問清楚由誰聯繫、預計多久聯繫；若需轉介，確認單位名稱與預約方式。
3. 把長者的慢性病、用藥、跌倒、體重與日常功能變化，一併提供給評估人員。
4. 記下再評估時間；若未接到通知，主動回詢原評估單位或所在地衛生局所。

本題不涉及特定藥物或原料的交互作用。慢性病患者或長期服藥者如需調整運動、營養或醫療處置，應由合適的醫療專業人員依個別狀況評估。功能篩檢不能取代醫師診斷，也不應成為自行停藥、換藥或改變治療的依據。

• ICOPE初篩用於辨識功能下降警訊，異常不等同罹患特定疾病。
• 完整閉環包含告知、深入評估、照護計畫、轉介介入、追蹤與再評估。
• 成效應看轉介完成率、等待時間、失聯率與功能結果，不能只看參與人次。
• 家屬可直接詢問承接窗口、下一步與追蹤日期，避免結果停在紙面。

常見問題

Q1: ICOPE適合哪些長者？

台灣各地方案的年齡與資格可能不同，應以所在地衛生局或合作機構公告為準。它主要用來辨識社區長者的內在能力變化，已有慢性病者仍可依方案接受評估。

Q2: 一項異常就需要去醫院嗎？

不一定。後續去向取決於異常面向、嚴重度、變化速度及既有疾病，可能先由原單位複評、連結社區服務，也可能轉介診所或醫院。

Q3: 自己用數位工具完成評估就可以嗎？

自評可協助發現警訊，但若結果異常、症狀明顯或功能快速變化，仍需聯繫合適的專業人員進一步評估。沒有數位能力的長者，也應能取得電話、紙本或現場協助。

Q4: 轉介後多久要再評估？

依地方流程與個別照護計畫而定。以台中市2026年公告為例，異常者於評估後1個月追蹤，3至6個月再通知評估；其他縣市應查詢當地規定。