國軍臺中總醫院的 MSPCP 代謝症候群個案管理系統案例，呈現如何把收案、追蹤、衛教與成效回饋放進同一流程。其他醫療院所可參考其流程設計，但參與資格、申報與系統規格須依自身適用規定確認。
健保署 113 年修正版計畫是流程參考基準。計畫與申報規則可能更新，導入前由醫療、資訊、個資及申報窗口核對最新適用版本。
一、先把 MSPCP 規則翻成收案清單與責任表
國軍臺中總醫院案例呈現的流程問題是：檢驗、健檢、門診紀錄和衛教結果分散時，個案管理人員必須找名單、補資料，再確認下一步。導入設計可先把計畫列出的收案、追蹤、年度評估與結案節點變成共同清單。
第一步是建立「收案判定表」與「責任分工表」，先確認收案資格、必要資料與下一步負責人。
健保署 113 年修正版計畫列出的收案條件，包含 20 至 64 歲保險對象符合五項指標任三項，或符合糖尿病前期 HbA1c 5.7%–6.4% 的條件。五項指標涉及腰圍或 BMI、飯前血糖、血壓、三酸甘油脂與 HDL，部分項目也納入已用藥情形。欄位要保留原始值、日期、用藥狀態、資料來源與判定結果，不能只存「符合／不符合」。
建置前可用一張欄位盤點表逐項確認：
| 資料區塊 | 至少要記錄的內容 | 主要責任角色 |
|---|---|---|
| 收案判定 | 年齡、五項指標原始值、檢測日期、用藥狀態、排除條件 | 醫療與個案管理窗口 |
| 基線風險 | 飲食、運動、吸菸、飲酒、檳榔、腰圍、BMI | 個案管理與衛教人員 |
| 同意與聯絡 | 計畫說明、同意結果、聯絡方式、偏好聯繫管道 | 收案人員 |
| 管理任務 | 個人目標、下次日期、待追蹤指標、負責人、狀態 | 個案管理窗口 |
| 轉介與結案 | 轉介原因、回覆狀態、失聯原因、結案日期與依據 | 醫療團隊 |
收案清單完成後，把欄位對應到 HIS、健檢、檢驗或人工輸入來源，並標示「可自動帶入」「必須人工確認」「禁止自動判定」。醫院還要確認是否適用健保署對診所、VPN 登錄、收案人數與申報項目的規定，不能直接套用。
二、把每個個案轉成任務卡，讓人力依風險排隊
系統應把每個個案轉成「目前狀態、下一個動作、期限、負責人」四欄任務卡，讓團隊先處理資料缺漏、指標惡化、逾期或需要轉介的案件。
可先設計六種任務卡，並為每種卡指定完成條件：
- 待確認收案：檢查資格、補齊 90 天內可採用的檢驗資料，完成說明與同意。
- 待訂共同目標：記錄腰圍、體重、血壓、血糖或血脂目標與評估日期。
- 待追蹤指標：列出未達標項目、追蹤方式與下次回填資料。
- 待臨床判斷：遇到新疾病疑慮時，交由具臨床權責人員判斷，記錄判斷結果與後續處置。
- 待轉介追蹤：案件超出管理範圍時，記錄轉介對象、轉介原因、回覆狀態與完成條件。
- 逾期與失聯：記錄聯繫管道、未完成原因與下一步，不能只標紅結案。
排程規則要從最新適用計畫轉入日期檢核。以健保署 113 年修正版為例，收案評估後申報追蹤管理至少間隔 10 週、每年最多 3 次，年度評估另有條件。系統應提供不可跳過的提醒與例外原因欄位，不能把舊版數字當永久設定。
健保署 113 年修正版計畫將「藉由疾病管理指導及個案追蹤管理方式，提升代謝症候群個案自我健康照護」列為目的，系統要保留衛教、共同目標與追蹤結果，不只記錄檢驗值。
三、用時間軸管理追蹤、轉介與結案出口
把收案、追蹤、年度評估和結案放在同一條時間軸，並為每個節點設定完成條件與人工覆核，才能看見案件停在哪裡，以及下一步由誰處理。
流程可拆成四段：收案評估匯入基線值，完成生活風險、同意與共同目標；持續追蹤記錄飲食、運動、菸檳及未達標項目；年度評估比較前後測值並調整策略；例外處理則區分拒絕、失聯、死亡、轉介或已不符合條件。
依健保署 113 年修正版計畫，收案時未達標項目至少追蹤一次，追蹤與年度評估的檢驗日期也要區隔；該版本列出的結案條件包含介入後已非代謝症候群、無法繼續照護、拒絕或失聯達 3 個月等。系統可將這些規則轉成「條件、提醒、人工確認、證據」欄位，但結案仍須由授權人員覆核。
Kan 等人建立的台灣代謝症候群健康管理系統原型，包含飲食紀錄、營養指引、健康風險評估、網頁平台與行動介面，並以虛擬個案模擬。研究處於原型與試行階段，不能推論醫院導入後必然節省人力；醫院應以真實工作量驗證。
Kan 等人 2017 年研究以可擴充的多專業架構整合飲食、營養與健康風險資料；研究採虛擬個案評估，未提供醫院大規模導入後的成效證據。
四、以自訂四張管理表驗證系統是否真的有用
成效檢查要同時看資料品質、流程完成度、健康指標變化與工作量，固定前後測期間並依風險層級解讀，不能只看登入次數。
第一張是資料品質表，追蹤欄位完整率、日期缺漏、重複個案、同意紀錄與轉介回覆。第二張是流程表，觀察首次聯繫、共同目標、按期追蹤、複測、年度評估與結案覆核。第三張是結果表，依固定前後測窗口比較腰圍、BMI、血壓、血糖、三酸甘油脂與 HDL，並分開呈現失聯和未完成案件。第四張是工作量表，記錄任務時間、重複登錄、補件次數與逾期案件的處理者。
可設定每日看板、每週個案會議和每月品質檢討。看板放待辦、逾期、未分派和缺漏；會議處理需判斷或轉介未回覆案件；月檢討比對流程與工作量，確認提醒是否減少重工。長期無人使用的欄位，先確認用途，再決定刪除或自動帶入。
衛生福利部說明，電子病歷系統應強化傳輸加密與安全事故處理；醫療機構委託建置系統或運用雲端服務，也應以書面契約明定權利義務。導入個案資料時，可將這些原則作為院內治理檢核方向，再與院內資安、個資、健保資料及醫療紀錄規範對照，設定最小欄位、角色權限、操作稽核、備份與保存期限；責任仍由院內相關單位確認。（參考：衛生福利部〈修正醫療機構電子病歷製作及管理辦法 鞏固智慧醫療基石〉）
- 畫出現況流程：記錄名單來源、補資料者、聯繫者與最常逾期的步驟。
- 建立最小欄位：完成收案判定、五項指標、生活風險、同意、目標、下次日期、任務狀態與結案原因。
- 寫成任務規則：每項規則附觸發條件、負責角色、期限、完成證據與人工例外。
- 試跑一個管理週期：用去識別化資料或經核准個案驗證帶入、提醒、複測、轉介與結案。
- 用四張表回顧：每月比對資料品質、流程、健康結果與工作量，再決定是否擴大。
- 導入起點是收案規則與責任表，先於採購介面。
- 任務卡要同時寫出下一步、期限、負責人和完成證據，才能把人力排到需要判斷的案件。
- MSPCP 系統的價值要用流程、結果、資料品質和工作量四類指標驗證，且把原型研究與院內實際成效分開看待。
常見問題
Q1: 其他醫院一定要重新開發一套 MSPCP 系統嗎？
不一定。可先盤點 HIS、健檢、檢驗與個案管理功能，優先補上收案名單、任務提醒、時間軸與報表缺口。
Q2: 系統能不能自動判定收案、轉介或結案？
系統可以依核定規則篩選名單、提醒和標示案件，但收案同意、臨床判斷、轉介與結案覆核仍由具權責人員完成。
Q3: 導入後要先看改善率還是追蹤率？
先看資料完整率、按期追蹤率與逾期原因，再看腰圍、血壓、血糖和血脂結果。比較時固定測量窗口，並區分失聯、未複測與管理中個案。
Q4: 113 年修正版的追蹤間隔可以直接套用到現在嗎？
不能直接視為現行規則。文章引用的間隔與次數是 113 年修正版計畫中的流程示例，醫院申報與個案管理應以主管機關最新公告、院內適用資格及現行系統要求為準。
